Fiche Ordinale du Pharmacien
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I
État Civil
II
Adresse
III
Diplôme
IV
Autres Dipl.
V
Section
VI
Fonctions
I – État Civil
Nom : *
Prénom(s) : *
Sexe / Genre :
-- Sélectionner --
Masculin
Féminin
Date de Naissance :
Lieu de Naissance :
Nationalité :
Situation Matrimoniale :
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
II – Adresse Professionnelle & Personnelle
A. Adresse Professionnelle
Adresse professionnelle :
Adresse E-mail professionnelle :
Localité d’exercice (Province au Burkina Faso) :
-- Choisir la province --
Balé
Bam
Banwa
Bazèga
Bougouriba
Boulgou
Boulkiemdé
Comoé
Ganzourgou
Gnagna
Gourma
Houet
Ioba
Kadiogo
Kénédougou
Komondjari
Kompienga
Kossi
Koulpélogo
Kouritenga
Kourwéogo
Léraba
Loroum
Mouhoun
Nahouri
Namentenga
Nayala
Noumbiel
Oubritenga
Oudalan
Passoré
Poni
Sanguié
Sanmatenga
Séno
Sissili
Soum
Sourou
Tapoa
Tuy
Yagha
Yatenga
Ziro
Zondoma
Zoundwéogo
Service / Affectation :
Numéro Matricule (si fonctionnaire) :
B. Adresse Personnelle
Email personnel :
Téléphone :
Adresse Permanente :
Lieu de résidence :
III – Obtention du Diplôme Principal
Intitulé du diplôme :
Diplôme d’état de doctorat en pharmacie
Diplôme équivalent
Intitulé du diplôme obtenu (présenté pour équivalence) :
Date d’obtention :
Date d’obtention de l’équivalence :
Institution ayant délivré le diplôme :
Pays d’obtention :
Ville de délivrance :
Thème de Thèse / Mémoire :
IV – Autres Diplômes
Nature du Diplôme
Date d'obtention
Action
X
X
X
+ Ajouter un diplôme
V – Section d’Inscription
Veuillez sélectionner la section au tableau de l'Ordre à laquelle vous appartenez :
VI – Postes et Fonctions Occupés
Postes / Fonctions
Période (Dates)
Action
X
+ Ajouter une fonction
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Suivant →
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